Анкетирование на Возрастную Макулярную дегенерацию

АВТОРИЗАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ:
* Логин для входа (e-mail):
Укажите пароль:
Повторите пароль:
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
* Имя:
* Фамилия:
Пол:
Национальность:
Место работы, должность:
Страна:
Город:
Ваш адрес:
Телефон:
Telegram
Ваш возраст (дата рождения):

Если вы затрудняетесь ответить на нижеперечисленные вопросы, понаблюдайте за своим зрением в течении 1 недели, и, затем попытайтесь ответить на эти вопросы повторно.

TECT АМСЛЕРА

Наиболее простой и быстрый способ проверки центрального поля зрения (время на его проведение – 10-15 секунд). Выполняйте его регулярно (даже ежедневно) для оценки зрения и возможного появления первых симптомов возрастной макулярной дегенерации.

  1. Наденьте очки или контактные линзы (если вы их обычно носите).
  2. Расположите сетку перед собой на расстоянии 20-30 см.
  3. Прикройте 1 глаз.
  4. Сосредоточив взгляд на центральной точке, оцените остальную часть сетки.
    • Все ли линии сетки прямые и ровные?
    • Все ли квадраты решетки одинакового размера?
    • Нет ли зон, где рисунок искажается, затуманивается, обесцвечивается?
  5. Повторите тест для другого глаза.
Укажите как вы видите сетку Амслера:

Сетка Амслера в норме

Сетка Амслера при патологии сетчатки

Сетка Амслера при патологии сетчатки

Сетка Амслера при патологии сетчатки

Если вы заметили, что где-то линии сетки искривлены, изогнуты, форма квадратов деформирована, размеры квадратов неодинаковые, имеются зоны выпадения в сетке, срочно обратитесь к офтальмологу.

У Вас есть риск потерять зрение!

Что нужно делать при положительном тесте Амслера, смотрите по ссылке.

Вы можете ознакомиться с информацией об этом заболевании здесь...

ФАКТОРЫ РИСКА И СТОСТОЯНИЕ ЗРЕНИЯ
Были ли проблемы со зрением (макулодистрофия) у Ваших родителей/родственников?
Была и Вам проведена операция по удалению катаракты (хрусталика)?
Есть ли у Вас симптомы, вызывающие зрительный «дискомфорт»?
Каково снижение зрения за последний год?

Выполните следующие действия с очками (линзами) если Вы их обычно носите.

  1. Прикройте вначале один глаз, затем другой.
  2. Перед открытым глазом, на расстоянии 30 см., расположите и прочитайте обычный текст в газете, мелкий шрифт на бутылочке с лекарством, аннотации к лекарству или на документах.
Результаты для левого глаза:
Результаты для правого глаза:

Выполните следующие действия с очками (линзами) если Вы их обычно носите.

  1. Прикройте вначале один глаз, затем другой.
  2. Смотря открытым глазом, испытываете ли вы трудности при просмотре телевизионных программ, чтении названий магазинов, дорожных знаков, в кинотеатре, ресторане, вождении автомобиля?
Результаты для левого глаза:
Результаты для правого глаза:

Выполните следующие действия для обеих глаз по-отдельности.

  1. Прикройте вначале один глаз, затем другой.
  2. Испытываете ли вы трудности при спуске вниз по ступенькам лестницы или перехода через бордюры при плохом освещении или в ночное время?
Результаты для левого глаза:
Результаты для правого глаза:

Выполните следующие действия для обеих глаз по-отдельности.

  1. Прикройте вначале один глаз, затем другой.
  2. Насколько трудно Вам видеть четко лицо людей, которые находятся в комнате?
Результаты для левого глаза:
Результаты для правого глаза:
Цвет глаз:
Ваш рост:
Ваш вес:
Ваш ИМТ:
не вычислено
Курите ли вы?
Употребляете ли Вы алкоголь?
Уровень артериального давления:
Принимаете ли Вы для снижения артериального давления сосудорасширяющие препараты (нитроглицерин, бета-блокаторы и т.д.)?
Уровень холестерина/липопротеидов в крови:
Уровень сахара (глюкозы) в крови:
Есть ли у Вас есть диагноз «Сахарный диабет» (СД), какого типа?
Инсоляция:
В зоне с каким уровнем солнечной инсоляции вы проживаете?
Ваша трудовая деятельность связана с влиянием солнечного излучения или лучевой энергии (электросварка)?
Страдаете ли вы в данный момент хроническими воспалительными заболеваниями?
Ваша физическая активность (как часто занимаетесь спортом):