Анкетирование на первичную глаукому

АВТОРИЗАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ:
* Логин для входа (e-mail):
Укажите пароль:
Повторите пароль:
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
* Имя:
* Фамилия:
Пол:
Национальность:
Место работы, должность:
Страна:
Город:
Ваш адрес:
Телефон:
Telegram
Ваш возраст (дата рождения):

Если вы затрудняетесь ответить на нижеперечисленные вопросы, понаблюдайте за своим зрением в течении 1 недели, и, затем попытайтесь ответить на эти вопросы повторно.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
Цвет глаз:
Ваш рост:
Ваш вес:
Ваш ИМТ:
не вычислено
Обычный уровень артериального давления (7):
Уровень внутриглазного давления (8):
ЗАБОЛЕВАНИЯ В АНАМНЕЗЕ
Сахарный диабет
Есть ли у Вас заболевания сердечно-сосудистой системы(ЗССС)?
Есть ли у Вас заболевания щитовидной железы?
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Нарушения зрительной аккомодации:
Другие заболевания органов зрения:
НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Табакокурение:
Употребление крепких спиртных напитков:
Принимали ли Вы стероидные препараты в виде глазных капель?
Трудовая деятельность (была) связана с тяжелым физическим трудом?
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Одинаково ли четко видят ваши глаза (18)?
Ваши глаза имеют одинаковый угол обзора?
Можно ли сказать, что один или оба глаза видят словно через замочную скважину, т.е. имеют очень узкий угол обзора?
Бывает ли, что на глазах проявляется сосудистая сетка и они становятся красными?
Бывают ли у вас моменты затуманивания зрения?
Стало ли вам сложно фокусировать зрение с близких расстояний на дальние или наоборот?
Ощущаете ли Вы повышенную утомляемость глаз?
Бывает ли у вас чувство тяжести на одном или обоих глазах?
Возникают ли у вас тянущие боли в одном или обоих глазах?
Бывает ли боль в глазу с головной болью на этой же стороне?
Бывает ли, что такая боль сопровождалась тошнотой или рвотой?
Бывает ли, что Вы видите радужные круги вокруг источника света?
Стало ли Вам сложно ориентироваться в темноте или сумерках?
За последний год у Вас ухудшилось зрение?